医疗损害鉴定陈述书
尊敬的各位鉴定专家：
原告陈某诉被告广州某医院医疗损害责任纠纷一案，广州市某法院委托贵鉴定中心对广州某医院的医疗行为进行医疗损害鉴定，广东环球经纬律师事务所曾瑛律师作为本案原告陈某的诉讼代理人，就本案医疗损害鉴定作如下陈述意见：
一、基本事实经过：
患者陈某某于2021年5月17日因“反复左膝关节疼痛10年余，加重1周”到被告处住院治疗，患病以来无畏寒、无发热，患者陈某某平素身体良好，无高血压、冠心病、糖尿病等病史，既往曾行左膝肿物切除术，体格检查T36.5℃，P74次/分，R20次/分，Bp136/69mmHg，左膝关节内侧皮肤可见长约3cm手术瘢痕，左膝关节局部压痛，局部皮肤温度无明显升高，左膝关节活动疼痛，左膝关节研磨实验（+），入院诊断为：“1、左膝关节骨性关节炎2、左膝关节肿物切除术后”。入院后下肢血管彩超：1、左侧腘静脉血栓形成（部分阻塞）；左侧大隐静脉瓣功能不清。2、左侧下肢动脉硬化并斑块形成。2021年5月20日被告对患者陈某某行下腔静脉造影+下腔静脉滤器植入术。2021年5月24日被告对患者陈某某行左侧关节镜下关节探查+关节镜膝关节滑膜切除术。两次手术均顺利。
2021年5月27日（左侧关节镜下关节探查+关节镜膝关节滑膜切除术后第三天），患者陈某某左膝伤口疼痛缓解，但左下颌肿胀疼痛，伴畏寒、发热不适，T38℃，P96次/分，R22次/分，Bp141/89mmHg，最高体温39℃，左下颌可见大小4×3cm肿物，局部红肿，压痛明显，可及液性波动感，咽充血，左侧扁桃体Ⅱ肿大，充血肿胀，张口受限。颈部彩超显示：“左侧颌下腺明显肿胀，内部回声不均匀，可见片状无回声区，内透声差。CDFI：内部血流丰富。周围左侧颌下腺周围可见数个淋巴结，较大约7.9mm×6.4mm，边界清，形态规则，回声均匀，CDFI：内部血流丰富。双侧腮腺及右侧颌下腺未见明显异常。”颈部彩超提示：“考虑左侧颌下腺炎症伴局部液化，请结合临床。”但被告对于患者陈某某的上述情况未予重视，仅对患者陈某某予以头孢呋辛钠抗感染及布洛芬退热治疗，被告的骨外科邀请耳鼻喉科会诊，但当天并无耳鼻喉医师对患者陈某某进行会诊。
2021年5月28日，患者陈某某左下颌肿胀疼痛无好转，伴畏寒、发热不适，T38.2℃，P88次/分，R22次/分，Bp141/89mmHg，最高体温40℃，左下颌可见大小4×3cm肿物，局部红肿，压痛明显，可及液性波动感，咽充血，左侧扁桃体Ⅱ肿大，充血肿胀，张口受限。血常规显示：白细胞计数13.78×109/L，颈部平扫及增强显示：“左侧颌下腺明显肿胀，信号不均匀，左侧咽旁间隙及左侧颈部软组织明显模糊，累及范围约80.5×41.6×49.5mm，增强扫描不均匀强化，口咽及喉咽变形并右移”，颈部平扫及增强诊断意见为：“考虑左侧颌下腺炎症，并左咽旁间隙及左颈部广泛蜂窝织炎。”被告仅继续对患者陈某某予以头孢呋辛钠抗感染。当日下午17：30耳鼻喉科值班医师在门诊查看了患者陈某某，并予以行左侧扁桃体周围切开，未引流出脓液，行左颌下穿刺，抽出脓性液体约0.5ml，但并无对患者陈某某行左侧颌下切开引流术，仅建议改用抗生素头孢西丁。
2021年5月29日、2021年5月30日，患者陈某某左下颌肿胀疼痛无好转，被告仅对其继续使用头孢西丁抗感染及冰袋退热等处理。
2021年5月31日，患者陈某某左下颌肿胀疼痛无好转。2021年5月31日颈部平扫，考虑左喉咽部、咽旁间隙、颈根部广泛软组织蜂窝织炎改变，并局部淋巴结肿大。2021年5月31日生化八项+肝功能全套：总蛋白49.8g/L，白蛋白24.3g/L，前白蛋白77.07mg/L。2021年5月31日血常规+CRP：PY.快速CRP99.98mg/L，白细胞计数13.94×109/L，分叶细胞比例88.6%，分叶细胞绝对值12.37×109/L。2021年5月31日胸部平扫考虑：1、双肺叶炎症明显加重，考虑左下肺大叶性肺炎；2、右肺中叶外段结节灶，请治疗后复查；3、双肺叶少许纤维灶；4、双侧胸腔少量积液；5、主动脉硬化并腹壁血栓形成。患者陈某某感染指征明显，合并有低蛋白血症，且感染已经向邻近间隙蔓延及向下扩散。2021年5月31日19：00被告才对患者陈某某行左侧颌下切开引流术，术中撑开脓腔，有较多脓液流出。
2021年6月1日患者陈某某诉颈部肿胀较前减轻，吞咽及呼吸不畅，痰多，难咳出，喝水呛咳，胃纳差，查体：双肺呼吸音粗，可闻及散在湿性啰音，心率96次/分，律不齐，双下肢水肿。
2021年6月2日患者陈某某颈部仍然肿胀，吞咽及呼吸不畅，痰多，难咳出，胃纳差，营养差，吃东西呛咳，并又出现发热，之后病情逐渐加重。
2021年6月3日患者陈某某出现心力衰竭，胸部平扫考虑：1、颈部、前中后纵隔广泛蜂窝组织炎并积气，考虑纵隔脓肿形成，请结合临床；2、双肺叶炎症病灶较前明显增多，双下肺叶部分压迫性实变不张；3、右肺中叶外段结节灶，较前缩小，考虑炎性肉芽肿可能；4、双肺叶多发纤维灶；5、双侧胸腔中量积液，未除外合并积脓，较前增多；6、主动脉硬化并附壁血栓形成。
2021年6月4日被告对患者陈某某进行全院会诊，其中口腔科刘升主治医师表示：刚刚查看过患者，患者有智齿炎症，可能根尖周炎症引起下颌腺肿胀、感染，患者张口受限可能是咬肌间隙感染导致，咬肌间隙感染也可能经过肌间隙发展为纵隔感染，若患者病情许可可行口腔全景片检查，查找感染是否由牙源性引起。2021年6月4日18：00被告对患者陈某某行右侧胸腔穿刺，连接负压瓶引流，并转入ICU，19：45患者陈某某感染性休克，20：00被告对患者陈某某行股静脉穿刺置管术。2021年6月5日患者陈某某病情进一步加重，因被告认为患者年龄高，病情危重复杂，手术风险大，暂不建议手术治疗，予以保守治疗。2021年6月6日患者陈某某病情进一步恶化，于2021年6月6日04：51临床死亡。
二、被告在诊疗过程中的过错和应负的责任。
（一）、2021年5月27日患者陈某某左下颌肿胀疼痛，伴畏寒、发热不适、张口受限，被告的耳鼻喉科未予重视，未及时对患者陈某某进行会诊，亦未及时对患者陈某某行左侧颌下切开引流术，导致感染下行，存在严重过错。
1、2021年5月27日患者陈某某左下颌肿胀疼痛，伴畏寒、发热不适、张口受限，被告的骨外科邀请耳鼻喉科会诊，但当天并无耳鼻喉医师对患者陈某某进行诊治，2021年5月28日直到下午17：30耳鼻喉科值班医师才在门诊查看了患者陈某某，延误了诊治。
2、2021年5月27日患者陈某某左下颌肿胀疼痛，伴畏寒、发热不适，T38℃，P96次/分，R22次/分，Bp141/89mmHg，最高体温39℃，左下颌可见大小4×3cm肿物，局部红肿，压痛明显，可及液性波动感，咽充血，左侧扁桃体Ⅱ肿大，充血肿胀，张口受限。颈部彩超显示：“左侧颌下腺明显肿胀，内部回声不均匀，可见片状无回声区，内透声差。CDFI：内部血流丰富。周围左侧颌下腺周围可见数个淋巴结，较大约7.9mm×6.4mm，边界清，形态规则，回声均匀，CDFI：内部血流丰富。双侧腮腺及右侧颌下腺未见明显异常。”颈部彩超提示：“考虑左侧颌下腺炎症伴局部液化，请结合临床。”很明显，患者陈某某左侧颌下有脓肿。《口腔科学（第8版）》第107页记载颌面部间隙感染的局部治疗：“炎症局限形成脓肿，应及时进行切开引流术。其目的是：‘①使脓液、感染坏死组织迅速排出，减少毒素吸收；②减轻局部肿胀、疼痛及张力，缓解对呼吸道和咽腔的压迫，避免发生窒息；③可防止感染向邻近间隙蔓延，防止向颅内、纵隔和血液扩散，避免严重并发症；④可防止发生边缘性骨髓炎。’”但被告未及时对患者陈某某行左侧颌下切开引流术，导致感染向邻近间隙蔓延及向纵隔扩散。2021年5月31日颈部平扫，考虑左喉咽部、咽旁间隙、颈根部广泛软组织蜂窝织炎改变，并局部淋巴结肿大。2021年5月31日胸部平扫考虑：1、双肺叶炎症明显加重，考虑左下肺大叶性肺炎；2、右肺中叶外段结节灶，请治疗后复查；3、双肺叶少许纤维灶；4、双侧胸腔少量积液；5、主动脉硬化并腹壁血栓形成。2021年5月31日19：00被告才对患者陈某某行左侧颌下切开引流术，术中撑开脓腔，有较多脓液流出。但此时感染已经向邻近间隙蔓延及向下扩散，左侧颌下切开引流已不能阻止感染继续扩散。2021年6月3日患者陈某某出现心力衰竭，胸部平扫考虑：1、颈部、前中后纵隔广泛蜂窝组织炎并积气，考虑纵隔脓肿形成，请结合临床；2、双肺叶炎症病灶较前明显增多，双下肺叶部分压迫性实变不张；3、右肺中叶外段结节灶，较前缩小，考虑炎性肉芽肿可能；4、双肺叶多发纤维灶；5、双侧胸腔中量积液，未除外合并积脓，较前增多；6、主动脉硬化并附壁血栓形成。因被告未对患者陈某某及时的行左侧颌下切开引流术，感染蔓延至邻近间隙，扩散至纵隔、肺乃至整个胸腔，最终导致患者陈某某感染性休克死亡，被告具有重大过错。
（二）、2021年5月27日患者陈某某左下颌肿胀疼痛，伴畏寒、发热不适、张口受限，被告骨外科未及时邀请口腔科医师进行会诊，亦未查找感染源头，延误了病情，存在过错。
《口腔科学（第8版）》第106页记载颌面部间隙感染的病因：“最常见为牙源性感染”。因此，患者陈某某左下颌肿胀疼痛，伴畏寒、发热不适、张口受限时首先应当请口腔科医师进行会诊，但被告的骨外科一直未请口腔科会诊，直至2021年6月4日被告对患者陈某某进行全院会诊，其中才包含有口腔科医师，口腔科刘升主治医师表示：刚刚查看过患者，患者有智齿炎症，可能根尖周炎症引起下颌腺肿胀、感染，患者张口受限可能是咬肌间隙感染导致，咬肌间隙感染也可能经过肌间隙发展为纵隔感染，若患者病情许可可行口腔全景片检查，查找感染是否由牙源性引起。但此时感染已经蔓延至邻近间隙，扩散至纵隔、肺乃至整个胸腔，病情已十分严重。因此，被告骨外科未及时邀请口腔科医师进行会诊，亦未查找感染源头，延误了病情，存在过错。
（三）、2021年5月27日患者陈某某左下颌肿胀疼痛，伴畏寒、发热不适、张口受限后进食受到严重影响，伴有低蛋白血症，被告未予重视，未予及时补充足够的营养，导致感染难以控制，存在过错。
2021年5月27日患者陈某某左下颌肿胀疼痛，伴畏寒、发热不适、张口受限后进食受到严重影响，但被告未予重视，长期医嘱中仍予以普食，但此时患者陈某某已难以进食普食，但被告此时未予以流质饮食补充营养，未予以鼻饲、肠内营养等方式补充营养，甚至2021年5月31日之前都未予以检查蛋白情况。2021年5月31日生化八项+肝功能全套：总蛋白49.8g/L（参考值65-85g/L），白蛋白24.3g/L（参考值40-55g/L），前白蛋白77.07mg/L（参考值200-400g/L）。2021年6月1日生化八项+肝功能全套：总蛋白50.5g/L（参考值65-85g/L），白蛋白23.6g/L（参考值40-55g/L），前白蛋白59.9mg/L（参考值200-400g/L）。2021年6月4日生化八项+肝功能全套：总蛋白48.6g/L（参考值65-85g/L），白蛋白23.2g/L（参考值40-55g/L），前白蛋白24.73mg/L（参考值200-400g/L）。而被告于2021年6月2日才对患者陈某某鼻饲高蛋白液，2021年6月3日才对患者陈某某进行肠内营养。由此可见，患者陈某某因张口受限，饮食困难导致了严重的低蛋白血症（患者陈某某刚入院时并无低蛋白血症），但被告未予重视，未予及时补充足够的营养，导致感染难以控制，存在过错。
（四）、被告未及时对患者陈某某使用足量抗生素及敏感抗生素，存在过错。
1、《口腔科学（第8版）》第107页记载颌面部间隙感染的全身治疗：“一般支持疗法与抗生素治疗。常用青霉素和链霉素联合治疗。大环内酯类、头孢菌素类和喹诺酮类也是首选药，病情严重者需采用静脉滴注给药，用药的剂量应足够大，浆液期炎症多可控制、消散……对可能合并有厌氧菌感染者，如腐败坏死性蜂窝织炎，可加用甲硝唑类药，先由静脉滴注给药，病情好转后，改为口服。”但被告一直都只是给患者陈某某单一的使用头孢类抗生素，并未联合使用其他抗生素，直至2021年6月4日才对患者陈某某使用了美罗培南及万古霉素，导致患者陈某某感染不能控制，持续蔓延，最终感染性休克死亡。
2、《临时医嘱单》显示被告于2021年5月28日对患者陈某某进行了下颌肿物穿刺液细菌培养及鉴定、血液细菌培养及鉴定，2021年6月3日进行了痰细菌培养及鉴定，2021年6月4日进行了厌氧菌培养及鉴定、一般细菌培养及鉴定、痰细菌培养及鉴定，但均未进行药敏检查，而病历中所有的检验报告单里亦没有药敏检查结果。被告未在进行细菌培养的同时进行药敏检查，无法准确的选用敏感抗生素，亦是导致患者陈某某感染不能控制最终感染性休克死亡的原因，被告存在过错。
综上所述，患者陈某某左下颌肿胀疼痛，伴畏寒、发热不适、张口受限，被告的耳鼻喉科未予重视，未及时对患者陈某某进行会诊，亦未及时对患者陈某某行左侧颌下切开引流术；被告的骨外科未及时邀请口腔科医师进行会诊，亦未查找感染源头；被告未重视患者陈某某的低蛋白血症，未予及时补充足够的营养；被告未及时对患者陈某某使用足量抗生素及敏感抗生素。被告的上述医疗过错导致患者陈某某的感染蔓延至邻近间隙，扩散至纵隔、肺乃至整个胸腔，最终感染性休克死亡。这对各原告造成了巨大的精神创伤，各原告迄今无法接受患者已经去世的现实。原告的代理律师在自己的知识和能力范围内尽可能正确地陈述和分析，请各位鉴定专家本着实事求是的精神，本着对医学负责、对医患双方负责的态度进行公正鉴定。
广东环球经纬律师事务所
曾瑛律师_____________
202 年 月 日