张某1等与某医学中心医疗损害责任纠纷上诉案
上海市第一中级人民法院
民事判决书
(2011)沪一中民一(民)终字第2998号
上诉人（原审原告）张某1。
上诉人（原审原告）何某。
被上诉人（原审被告）某医学中心。
上诉人张某1、何某因医疗损害责任纠纷一案，不服上海市浦东新区人民法院（2011）浦民一(民)初字第13860号民事判决，向本院提起上诉。本院于2011年11月22日立案受理后，依法组成合议庭，并于2011年12月13日公开开庭进行了审理。上诉人何某及其与张某1的共同委托代理人李某、唐某，被上诉人某医学中心（以下简称“某医学中心”）的委托代理人陆某、黄某到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原审法院审理查明，张某1、何某系患儿张某2的父母。患儿张某2于2009年1月31日出生，因“生后发现心脏杂音伴皮肤黄染至今”于2009年3月10日入住某医学中心心血管病房。入院诊断：右肺动脉异常起源于升主动脉，房间隔缺损（∏），动脉导管未闭，三尖瓣中度反流，二尖瓣轻度反流，肺动脉高压。予以完善相关检查，择期行心导管检查。3月10日凝血功能检查：PT15.4秒（参考值11-13秒），INR1.43（参考值0.72-1.30）。临时医嘱单示：3月10日12：00肝素12500UX1支。3月11日上午患儿行心导管及心血管造影等检查。影像诊断报告：右肺动脉起源于升主动脉，房间隔缺损，动脉导管未闭，肺动脉高压，三尖瓣中度反流，右冠分支走行异常。据3月12日14：00护理记载：患儿右足温度较左足温度略低，遵医嘱给予速碧林200IU脐周注射。15：00患儿进食奶粉后呕吐少许，予葡萄糖水等静脉滴注。18：00右足温度较左足略低。20：39脉搏140次/分，血压92/28mmHg，患儿反应差，抽搐一次，眼睛上翻，右腿抽搐。予鲁米钠20mg静脉推注，心电监护。20：45患儿行头颅CT检查，影像学诊断报告示：左侧额叶脑实质出血。蛛血？21：15予以维生素K15mg、PAMBA30mg静脉滴注止血治疗。21：36患儿转儿科监护室，予立止血、甘露醇等治疗。行凝血功能检查：PT21.1秒，INR2.08。3月13日4：18患儿手脚抽搐约30秒，静脉给予安定1.5mg，5分钟后缓解。予PAMBA、甘露醇、地塞米松、头孢替安等静脉滴注。3月16日加用胞二磷胆碱、弥可宝等治疗。3月19日患儿14：00出现烦躁、伴肤色发绀，经皮氧饱和度无法测出，予以清理呼吸道，头罩吸氧后氧饱和度74％。考虑合并呼衰，告知家属患儿病情后给予气管插管、机械通气。摄胸片报告示：先心，左肺不张。DIC全套：PT19.7秒，FIB0.57g/L（参考值1.5－4），D二聚体0.3mg/L（
<0.3），INR2.00。3月20日头颅CT平扫报告示：符合颅内出血CT表现，出血部位较老片增多。予以美平抗感染、输血浆等治疗。3月24日痰培养示：鲍曼不动杆菌。3月26日胸腹联合平片示：心影大，肺血增多，左侧胸腔积液，腹部较膨隆，腹水可能。3月29日患儿行床边胸片提示：先心、肺炎、纵隔积气。予抗炎、强心、利尿及白蛋白支持等治疗。患儿心功能渐衰竭，四肢及颈部浮肿渐加重，肝脏渐增大。予地高辛强心、速尿利尿、舒普深抗感染等治疗。4月16日胸片报告示：先心、肺炎。5月14日13：50分患儿出现自主心率下降，经抢救无效，于14：40分宣告患儿临床死亡。死亡诊断：1、先天性心脏病（右肺动脉起源于升主动脉，房间隔缺损，动脉导管未闭，肺动脉高压）。2、心功能不全。3、重症肺炎。4、呼吸衰竭。5、颅内出血。6、婴儿黄疸。后张某1、何某认为某医学中心对患儿的诊疗行为存在以下过错：1、手术当天超大剂量使用肝素抗凝剂。2、心导管手术记录不详。3、使用肝素后至心导管检查前未再次行PT、APTT检验，不合诊疗规范。4、术后凝血功能指标检测不够及时，术后的观察及病情记录不完整。故起诉请求判令某医学中心：1、赔偿张某1、何某经济损失费68,363元（其中医疗费23,856元、住院伙食补助费1,320元、住院陪护费8,571元、丧葬费23,376元、复印费240元、交通费1,000元、律师费10,000元）；2、赔偿张某1、何某精神损害抚慰金125,952元。 > 张某1、何某对本起医疗争议申请医学鉴定，经法院委托，上海市徐汇区医学会于2009年8月24日作出沪徐医鉴[2009]032号医疗事故技术鉴定书，该鉴定书分析意见表明：1、该患儿属复杂型先天性心脏病，不作手术治疗不能存活，手术前必须行心导管手术，因此该患儿作心导管术指征明确，手术风险已告知。2、该患儿术前的凝血功能属轻度异常，不是心导管术的禁忌症，术前用维生素K15mg，及术中、术后应用肝素及低分子肝素等处理符合规范。3、该患儿二次发生颅内出血原因尚未明确，根据其的临床表现，患儿的直接死因是复杂先心、严重感染、心功能衰竭、全身衰竭所致。4、该医院在处理患儿的过程中有不足之处，如术后凝血功能的监测不够及时，术后观察及病情记录不够仔细。该鉴定书的鉴定结论为：张某2与某医学中心医疗争议不构成医疗事故。
2011年5月13日张某1、何某申请对本起医疗争议再次鉴定。上海市医学会接受法院委托于2011年8月12日作出沪医鉴[2011]115号医疗事故技术鉴定书，该鉴定书分析意见：1、患儿为严重、复杂性先天性心脏病，死亡率极高，应尽早检查、处理。医方诊断正确，有尽早行心导管检查指征，医方手术操作规范。医方履行术前谈话，书面告知手术有出血等风险和并发症，患方知情同意并有书面签字。2、2009年3月10日临时医嘱肝素针剂12500Ux1支为病房开出的手术前带药医嘱，次日带入导管室应用。据心导管造影术记录：在心导管术中根据患儿体重予肝素1mg/kg静脉推注，实际用量为3.8mg，符合治疗规范；另心导管术后出现右下肢皮温略低，应用低分子肝素（速碧林）200IU脐周注射防治下肢血管血栓栓塞，符合规范；不存在超量使用肝素。3、患儿出现抽搐后医方给予头颅CT检查明确颅内出血诊断，给予止血、告病危、入监护室抢救。医方不存在诊断、治疗延误。患儿两次发生脑出血与自身疾病有关。4、患儿死亡原因是本身患有严重复杂性先天性心脏病所致的心功能不全、肺部感染、呼吸衰竭导致的多器官功能障碍。医方医疗行为与患儿的死亡不存在因果关系。5、患儿术前查凝血酶原时间15.4秒（参考值11－13秒）略有延长，但非心导管检查的禁忌症。在病史、用药记录方面应更规范。该鉴定书鉴定结论：根据《医疗事故处理条例》第二条、第三十三条规定，张某2与某医学中心医疗争议不构成医疗事故。
原审审理中，张某1、何某于2011年6月3日自行委托北京华夏物证鉴定中心就某医学中心对患儿张某2的医疗行为是否存在过错，若存在过错，该过错与患儿张某2的损害后果之间是否存在因果关系进行鉴定。2011年6月28日该鉴定中心作出鉴定意见为：某医学中心对被鉴定人张某2的诊疗行为存在明显的医疗过错，该医疗过错与被鉴定人张某2的死亡之间存在因果关系。某医学中心认为该鉴定意见书不符合上海市高级人民法院对于医疗纠纷鉴定机构的规定，且张某1、何某单方委托其他鉴定机构鉴定，鉴材使用的是病历复印件，鉴定程序存有问题，且剥夺了某医学中心的答辩权利，故对张某1、何某提供的该鉴定意见书不予认可。
原审法院认为，由于医疗行为具有较强的专业性，对该行为是否适当的判断，除依照一般常理及当事人提供的证据材料以外，还需由相关部门即医学会做出公正鉴定。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十六条规定，当事人申请鉴定，经人民法院同意后，由双方当事人协商确定有鉴定资格的鉴定机构、鉴定人员，协商不成的，由人民法院指定。张某1、何某在本案诉讼中自行委托北京华夏物证鉴定中心进行司法鉴定，违反了上述法律规定，某医学中心对该鉴定意见亦不予认可，故法院对该鉴定意见书不予采纳。本案双方的医疗争议经过上海市徐汇区医学会和上海市医学会两次鉴定，两次鉴定程序合法。两次鉴定结论均认定本起医疗争议不构成医疗事故。同时，区、市两级医学会指出了某医学中心术后凝血功能监测不够及时，术后观察及病情记录不够仔细以及在病史、用药记录方面更应规范等问题，上述不足虽未造成损害后果，但会导致患者对医院诊疗活动产生合理怀疑，引发医患纠纷，故法院确定某医学中心承担本案的鉴定费用及部分诉讼费。原审法院据此判决：驳回张某1、何某的诉讼请求。案件受理费4,186元，减半收取计2,093元，由张某1、何某与某医学中心各半承担，鉴定费3,500元，由某医学中心承担。
判决后，上诉人张某1、何某不服，向本院提起上诉，要求撤销原判，改判支持其原审的诉讼请求。张某1、何某上诉称，某医学中心违背肝素的使用说明，在患儿存在黄疸时进行心导管手术并使用肝素。同时，某医学中心在对患儿使用肝素在时间上与患儿脑出血存在关联性。因此，患儿的死亡是某医学中心在诊疗中存在过错所致。
被上诉人某医学中心则不同意上诉人的上诉请求，请求二审法院驳回上诉人的上诉请求，维持原审判决。
本院经审理查明，原审查明事实无误，本院依法予以确认。
本院认为，医疗损害赔偿责任的承担，是以医疗过失以及过失与损害后果之间存在因果关系为其基本条件。医学会作为本市医疗事故技术鉴定的法定机构，其根据案件情况所做出的鉴定结论具有客观性和权威性。本案医疗争议经两级医学会鉴定，鉴定意见均明确本起医疗争议不构成医疗事故，某医学中心对患儿的诊疗符合规范。故原审法院驳回张某1、何某原审要求某医学中心承担赔偿责任的诉讼请求，并无不当。同时，医学会鉴定也指出某医学中心存在的不足。虽然该不足与患儿的死亡无因果关系。但原审法院考虑到某医学中心存在的不足，从而确定由某医学中心承担本案部分诉讼费、鉴定费，已经充分考虑了本案的实际情况。综上，原审法院所作判决正确，本院予以维持。张某1、何某的上诉请求，没有事实和法律依据，本院不能支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
上诉案件受理费4,186元，由上诉人张某1、何某负担。
本判决系终审判决。
审 判 长 李 虎
代理审判员 洪可喜
代理审判员 沈卫兵
二○一二年一月十一日
书 记 员 胡起达